behandlung von Hautkrebs

Schwarzer Hautkrebs: Neue und etablierte Therapien gegen das Melanom

Schwarzen Hautkrebs möglichst vollständig zu entfernen, ist und bleibt die beste Therapie. Allerdings hat sich in den vergangenen Jahren viel getan – besonders bei schwer zu operierenden Tumoren oder fortgeschrittenen Krankheitsstadien. Neue (und bereits etablierte) Therapieformen bei schwarzem Hautkrebs: Wie sie wirken und wie die Heilungschancen sind.

Von Volker Budinger 29.01.2023 · 09:02 Uhr
Ein Tropf mit Medikamenten gegen den Schwarzen Hautkrebs | © AdobeStock 312302455
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Bereits beim klinischen Verdacht auf schwarzen Hautkrebs (malignes Melanom) soll die verdächtige Hautstelle möglichst vollständig mit einem kleinen Sicherheitsabstand entfernt (exzidiert) werden. Lange Zeit galt diese chirurgische Entfernung durch eine Operation als praktisch einzige Methode, maligne Melanome effektiv zu behandeln. Mittlerweile gibt es aber zahlreiche weitere Methoden, die unterstützend oder bei schwierigen Fällen auch als Alternative eingesetzt werden können.

Therapie bei malignem Melanom

Auch wenn der schwarze Hautkrebs für über 90 Prozent aller Sterbefälle bei Hauttumoren verantwortlich ist, hat diese Krebserkrankung sehr gute Heilungschancen – besonders, wenn der Krebs frühzeitig entdeckt wird.

Dementsprechend zielt die Therapie bei schwarzem Hautkrebs auf die Heilung der Erkrankung: Man spricht von einer „kurativen Therapie”.

Operative Entfernung des schwarzen Hautkrebses

Standardmäßig versuchen die Mediziner:innen schon bei einem begründeten Verdacht, ein malignes Melanom durch eine Operation zu entfernen – also den Tumor herauszuschneiden (medizinisch: Exzision).

Dabei hält man einen gewissen Sicherheitsabstand ein, um auch am Rand liegendes Tumorgewebe vollständig zu entfernen. Die Breite des Sicherheitsabstands hängt dabei von der Größe und Dicke des Tumors ab. Steht die Diagnose noch nicht fest, beträgt er meist nur etwa zwei Millimeter.

Was ist eine Nachexzision?

Zunächst wird die sichtbare Hautveränderung also mit einem kleinen Sicherheitsabstand herausgeschnitten (Primärexzision). Stellt sich dann in der Untersuchung des Pigmentmals unter dem Mikroskop heraus, dass es sich um ein Melanom handelt, wird in einem zweiten Eingriff weiteres Gewebe entfernt, um den Sicherheitsabstand zu vergrößern – eine Nachexzision.

Je nach Tumorgröße beträgt der empfohlene Sicherheitsabstand beim malignen Melanom ein bis zwei Zentimeter. Ob das technisch machbar ist, hängt auch von der Lokalisation des schwarzen Hautkrebses ab; im Gesicht etwa ist es nicht immer möglich, mehrere Zentimeter Haut in jede Richtung mit zu entfernen.

Finden sich nach diesem Eingriff noch Tumorzellen am Rand des entfernten Gewebes oder ist der Sicherheitsabstand zu klein, wird erneut nachgeschnitten.

Entfernung von Lymphknoten und Fernmetastasen

Hat der schwarze Hautkrebs bereits in Lymphknoten gestreut, werden möglichst alle Lymphknoten im Abflussgebiet des Tumors entfernt (Lymphknoten-Dissektion).

Oft weiß man allerdings nicht, ob bereits Krebszellen bis in die Lymphknoten vorgedrungen sind. Einzelne Zellen sind mit bloßem Auge nicht sichtbar. In vielen Fällen werden bei der Operation deshalb einer oder mehrere sogenannte Wächterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten) entfernt – das sind die, die im Abflussgebiet der Lymphflüssigkeit des Tumors an erster Stelle liegen. Sind die Wächterlymphknoten unter dem Mikroskop frei von Tumorzellen, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass  auch die weiter hinten liegenden Lymphknoten noch nicht befallen sind. Findet man in den Sentinels hingegen Lymphknotenmetastasen, sollten weitere Lymphknoten entfernt werden.

Eventuell werden die Mediziner:innen auch identifizierte Tochtergeschwülste an anderen Stellen im Körper durch eine Operation entfernen.

Adjuvante Therapie bei malignem Melanom

In der überwiegenden Zahl der Fälle lässt sich mit dem Entfernen des Tumors eine Heilung erzielen. Natürlich raten die Ärzt:innen anschließend dazu, regelmäßig auf neugebildete Tumore hin zu untersuchen. Bei früh erkannten oberflächlichen malignen Melanomen gibt es aber mit einer erfolgreichen Entfernung eine Heilungschance von bis zu 99 Prozent.

Eine zusätzliche – adjuvante – Therapie wird besonders dann empfohlen, wenn es ein erhöhtes Risiko gibt, dass der Tumor bereits gestreut hat.

Infrage kommen

  • Strahlentherapie (Radiotherapie)
  • Therapien mit Medikamenten, das umfasst
    • Chemotherapie
    • Immuntherapie
    • zielgerichtete Therapie

Auf eine Strahlentherapie setzen Mediziner:innen vor allem dann, wenn befallene Lymphknoten entfernt werden mussten. Die Bestrahlung soll dann verhindern, dass sich neue Tumore in dem Gebiet entwickeln. In manchen Fällen behandeln die Ärzt:innen auch Metastasen mit Strahlentherapie – oder Tumore, die aufgrund ihrer Lage oder wegen des Allgemeinzustands der Betroffenen nicht operierbar sind.

Auf eine Chemotherapie wird bei schwarzem Hautkrebs heute in der Regel verzichtet, da sie keinen großen Effekt hat. Nur in Ausnahmefällen, wenn alle anderen Optionen versagt haben, wenden Mediziner:innen sie noch an.

Neuere Therapien gegen schwarzen Hautkrebs

Neuere Therapien gegen den schwarzen Hautkrebs sind immer nur unterstützende Therapien, die zusätzlich zur Exzision angewendet werden oder als Alternative, wenn ein Tumor nicht operiert werden kann. Sie zeichnen sich aber dadurch aus, dass sie in unterschiedlicher Form sehr spezifisch gegen Krebszellen gerichtet sind – sowohl im Melanom selbst als auch in Metastasen.

Diese neuen und neueren Medikamente gegen schwarzen Hautkrebs, die sich von der herkömmlichen, eher unspezifischen Chemotherapie unterscheiden, werden oft mit den Stichworten „Immuntherapie” oder „zielgerichtete Therapie” (englisch: targeted therapy) umschrieben.

Zielgerichtete Arzneimittel greifen in Abläufe ein, die für das Krebswachstum wichtig sind. Sie sind auf bestimmte Eigenschaften der jeweiligen Tumorzellen ausgerichtet und setzen damit – im wahrsten Sinn des Wortes – sehr zielgenau an besonderen Eigenschaften den Krebszellen an.

Zur Immuntherapie gehören verschiedene Medikamente mit unterschiedlichen Mechanismen. Schon lange verwendet wird Interferon, ein Botenstoff des Immunsystems, der allgemein die körpereigene Abwehr ankurbelt. Neuere Wirkstoffe markieren zum Beispiel die Krebszellen, damit das Immunsystem diese besser erkennen und bekämpfen kann.

CTLA4- und PD1-Inhibitoren (Checkpoint-Blocker)

Sowohl als unterstützende (adjuvante) Therapie als zur Therapie bei fortgeschrittenen Krankheitsstadien des malignen Melanoms setzen Ärzt:innen sogenannte Immun-Checkpoint-Blocker ein. Immun-Checkpoints sind Signalwege der Körperzellen, die das Immunsystem bremsen, etwa um im Normalfall zu verhindern, dass die körpereigene Abwehr normale Zellen versehentlich angreift.

Krebszellen werden normalerweise vom Immunsystem als „entartet” erkannt und angegriffen. Viele Krebszellarten (wie auch der schwarze Hautkrebs) verfügen allerdings über diese Immun-Checkpoints mit bremsender Wirkung und entkommen so der Immunabwehr.

Solche Checkpoints sind etwa CTLA4 oder PD1. CTLA4 steht für „Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated Protein 4”, wird auch als CD 152 bezeichnet (Cluster of Differentiation) und ist ein Protein (Eiweiß) auf der Oberfläche besonders von Immunzellen. PD1 steht für „Programmed Cell Death Protein 1” und ist ebenfalls ein Zelloberflächenprotein auf Immunzellen.

Mit Antikörpern, die gegen diese Proteine gerichtet sind, lässt sich die hemmende Wirkung aufheben – die Immunzellen greifen dann Krebszellen vermehrt an und zerstören sie. Unter dem Namen Ipilimumab ist ein solcher Wirkstoff als CTLA4-Blocker zugelassen. Gegen PD1 gibt es zwei Wirkstoffe, die ebenfalls monoklonale Antikörper sind. Sie heißen Nivolumab und Pembrolizumab.

BRAF-Inhibitoren und MEK-Inhibitoren

Zielgerichtet gegen Krebszellen setzen Mediziner:innen seit jüngerer Zeit auch auf BRAF-Inihibtoren („Hemmer”). BRAF steht für „proto-oncogene B-Raf”. Dieses Protein ist in einen wichtigen Signalweg der Zellen eingebunden. Ist das Gen für dieses Protein mutiert – bekannt ist die sogenannte V600-Mutation –, dann ist der Signalweg dauerhaft aktiv und es kann zur Krebsentstehung kommen. Neben dem malignen Melanom sind zum Beispiel auch Hirn- und Darmtumore bekannt, die häufig diese Mutation tragen.

Bei dieser neueren Therapie des malignen Melanoms wird zunächst untersucht, ob die Tumore diese Mutation tragen. Ist das der Fall, kann das Protein BRAF mit den zugelassenen Wirkstoffen Dabrafenib oder Trametinib gehemmt werden. Das Wachstum von Krebszellen wird so gehemmt. Weitere Wirkstoffe dieser Klasse sind Encorafenib und Vemurafenib.

In dem Signalweg gibt es weitere beteiligte Proteine und Proteinkomplexe wie etwa MEK. Das steht für „MAPK-Kinase/ERK-Kinase”. MAP steht dabei für „Mitogen-aktivierte Proteinkinase” und ERK für „extrazellulär regulierte Kinase”. Kinasen sind Proteine, die andere Proteine aktivieren.

Entsprechend gibt es weitere Hemmstoffe, die als MEK-Inhibitoren bezeichnet werden und ebenfalls zur zielgerichteten Therapie unter anderem des malignen Melanoms eingesetzt werden. Wirkstoffe sind Trametinib sowie Binimetinib und Cobimetinib.

Oft kombinieren Mediziner:innen diese Wirkstoffe in der Therapie. Zielgerichtet hemmen sie das Wachstum von Krebszellen und verbessern insgesamt die Überlebenszeit.

Zusammenfassung Standardtherapie des malignen Melanoms ist und bleibt die Entfernung (Exzision) des Tumors. Daneben können unterstützende Therapien eingesetzt werden, besonders wenn der Tumor bereits gestreut hat oder wenn er nicht zu operieren ist. Klassische Chemotherapien werden dabei kaum noch eingesetzt. Neben der Strahlentherapie haben aber besonders neue und neuere Therapien des schwarzen Hautkrebses wie die Immuntherapie oder die zielgerichtete Therapie Bedeutung. Dabei blockt man etwa sogenannte Immun-Checkpoints oder hemmt Proteine wie BRAF oder MEK, die an für Krebszellen wichtigen mutierten Signalwegen beteiligt sind.

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